Toestemmingsformulier Behandelovereenkomst
Bij start van de diëtistische begeleiding ga ik akkoord met onderstaande:
- Ik geef toestemming voor het registreren van mijn gegevens, dit houdt in: de persoons- en alle noodzakelijk medische gegevens en de besproken informatie tijdens een consult. De gegevens worden geregistreerd voor het kunnen bieden van een optimale dieetbehandeling. Deze gegevens zullen conform de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) 20 jaar bewaard worden. Alle persoonsgegevens zijn beveiligd conform de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). Ik heb ten alle tijden recht op inzage, correctie, aanvulling of vernietiging van het dossier.
- Wanneer mijn verzekering de kosten van de behandeling(en) niet (meer) dekt, worden de kosten op mij verhaald. Bijvoorbeeld wanneer de maximale vergoeding is bereikt of er geen aanvullende verzekering is.
- Indien ik van hoofdbehandelaar verander, dus van huisarts naar specialist, of omgekeerd, dan zal ik dat tijdig mededelen. Indien u dat niet doet kan dat gevolgen hebben voor de vergoeding van de behandelingen.
- Wanneer ik verhinderd ben, meld ik me tenminste 48 uur voor mijn afspraak af. De behandeling wordt dan niet in rekening gebracht. In het weekend kan ik mij afmelden via de mail info@annemariedietist.nl en/of voicemail via telefoonnummer 0620389055
Bij niet of te laat afmelden zal het consult privé in rekening gebracht worden.
- Ik geef toestemming voor: het versturen van rapportages naar de huisarts / verwijzer
- Ik geef toestemming voor overleg met derden (huisarts, verwijzer, andere hulpverleners, e.d.), indien dit voor het behandelproces noodzakelijk is.
- Ik geef toestemming voor een eindgesprek en een eindrapportage. Een eindrapportage is een verplichting vanuit de zorgverzekeraar. Indien u geen gebruik meer wilt maken van de behandelingen van de diëtist om wat voor rede dan ook, dient er ten allen tijde een eindgesprek te moeten plaatsvinden, waarna een eindrapportage naar de verwijzer kan worden gestuurd. Hier wordt 15 minuten voor gedeclareerd bij uw zorgverzekeraar.
- Na de tweede afspraak en/of na het eindgesprek komt er een email met een klanttevredenheidsonderzoek.
- Ik heb kennis genomen van de algemene voorwaarden van Diëtistenpraktijk Anne-Marie.